El tratamiento actual del adulto con distrofia muscular Duchenne
Kathryn R. Wagner a*, Noah Lechtzin b, Daniel P. Judge
c
a Departamento de Neurología, Escuela de Medicina Johns Hopkins, Meyer 5-119,
600 N. Wolfe St, Baltimore, MD 21287, EUA.
b División Pulmonar y Medicina de Cuidado Crítico, Escuela de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD 21205, EUA.
c División de Cardiología, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD 21205, EUA.
* Autor correspondiente. Tel.: +1 410 614 4003; fax: +1 410 614 9003. E-mail
address: kwagner@jhmi.edu (K.R. Wagner).
Articulo original en Inglés de: Parent Project Muscular Dystrophy
Traducido y Adaptado por: Ricardo Rojas C.
Fuente
de la información en la Web:
http://www.parentprojectmd.org/site/DocServer/adultDMD.pdf
Resumen
Los pacientes con distrofia muscular Duchenne (DMD) ya están viviendo en la
adultez debido a una serie de mejoras en las prácticas de cuidado de la salud.
Esta creciente población de pacientes presenta nuevos retos terapéuticos. En
este artículo hacemos una revisión de la literatura sobre tratamiento actual del
adulto con DMD, así como nuestra propia experiencia como un equipo
multidisciplinario activo en el cuidado de 23 hombres de edades entre 19-38
años. Aproximadamente una cuarta parte de nuestros pacientes adultos DMD se han
mantenido en dosis moderada de corticoesteroides. Ejercicios diarios de
estiramiento se recomiendan, especialmente en extremidades dístales superiores.
Cardiomiopatía es anticipada, detectada, y tratada temprano, con reducción de
postcarga. Vigilancia de la saturación de oxígeno, ventilación no invasiva de
presión positiva y dispositivos de ayudar a toser se utilizan habitualmente.
Otros problemas médicos tales como osteoporosis, trastornos síntomas
gastrointestinales y urinarios se abordan. Actuales y futuras terapias dirigidas
a prolongar la vida de las personas con DMD se traducirá en nuevos aumentos en
esta población adulta con necesidades especiales y preocupaciones. Estas
necesidades son mejor abordadas en una clínica multidisciplinaria.
La distrofia muscular Duchenne (DMD) ha sido durante mucho tiempo considerada
uniformemente, una enfermedades infantil fatal. Si bien hubo pocos
sobrevivientes de DMD más allá de la adolescencia en los 1960´s y 1970´s, el
tiempo vida se ha ido ampliado gradualmente en las pasadas pocas décadas [1].
Con varios pacientes con DMD ahora viviendo a fines de los 20´s y 30´s, ahora es
apropiado anticipar que un niño actual con DMD no sólo llegara a la adultez, si
no que pudiera vivir bien en su cuarta década. Mejora en la supervivencia con
los tratamientos actuales, y potencialmente aumentada por terapias futuras
descritas en esta edición, exige que los médicos estén informados acerca de la
atención adecuada para esta población emergente. Aunque hay todavía escasos
datos sobre los resultados, el consenso es que este cuidado es mejor dado por un
equipo multidisciplinario. En este artículo se revisa la literatura y nuestra
experiencia en el cuidado de adultos con DMD en una clínica multidisciplinaria.
Los pacientes con DMD están viviendo más en la edad adulta por una variedad de
factores. Estos probablemente son vacunación de rutina de la gripe y
antineumocócica, terapia física agresiva y uso temprano de antibióticos. La
ventilación nocturna ha mejorado la oxigenación, disminución de atelectasia y ha
tenido un efecto medible en la reducción de la morbilidad y la mortalidad [1].
Otros cambios en la práctica como el aumento de la cirugía espinal, el uso de
reducción de postcarga para cardiomiopatía antes y un uso temprano y prolongado
de corticoesteroides son también contribuyentes al probable aumento de la
supervivencia, pero en la actualidad hay datos insuficientes para evaluar sus
efectos. El uso de corticoesteroides, sin duda, ha aumentado el número de años
de ambulación. Sin embargo, una correlación entre caminar y la supervivencia no
se ha demostrado [2]. Tal vez uno de los mayores contribuyentes al
aumento de la supervivencia para las personas con DMD es la atención coordinada,
multidisciplinaria.
Debido a un número cada vez mayor de necesidades especializadas de los adultos
con DMD, hemos desarrollado una clínica multidisciplinaria dedicada a estos
pacientes. Los pacientes fueron diagnosticados por su neurólogo pediátrico por
biopsia muscular mostrando la falta de distrofina por inmunohistoquímica y/o por
análisis de mutación genética. Actualmente, hay 23 pacientes con un diagnóstico
molecular de DMD que participan activamente en nuestra clínica de adultos DMD de
edades comprendidas entre los 18 a 38 años (edad media 24). Diecinueve de estos
pacientes son de raza caucásica, 3 afro-americanos y 1 Asiático. Una transición
sin tropiezos es hecha a partir de los especialistas pediátricos a los
especialistas de adultos en clínicas concurrentes en el mismo centro de la
Asociación de Distrofia Muscular (MDA) donde especialistas de adultos son
presentados a los a los pacientes antes de asumir su cuidado y donde se
comparten registros electrónicos. Los pacientes y las familias son vistos por un
neurólogo, neumólogo, cardiólogo, terapeutas físicos y ocupacionales,
coordinador de cuidado y, en su caso, un trabajador social y consejero genético.
Visitas dos veces al año son animadas para mantenerse al corriente de los
cambios en el estado de salud y para reducir el número de hospitalizaciones.
1. Atención neurológica
El neurólogo actúa como orquestador de servicios y se convierte, en muchos
casos, en el médico primario. Aunque todos los adultos con DMD deben haber
identificado a un neumólogo y cardiólogo familiarizado con su enfermedad, el
neurólogo coordina la atención de estos especialistas. Por ejemplo, como se
explica más adelante, la historia tomada por el neurólogo del número de
infecciones respiratorias y signos de hipoventilación nocturna es importante en
la toma de una decisión colectiva con respecto a la tos y los dispositivos de
ventilación asistida. Del mismo modo, falta de aire, edema periférico y ortopnea
son consideraciones importantes para la discusión de la reducción de la
postcarga con el cardiólogo.
1.1. Corticoesteroides
Corticoesteroides glucocorticoides mejoran la fuerza y función muscular en niños
con DMD tratados de 6 meses a 2 años como se muestra en ensayos clínicos
controlados aleatorios [3,4]. La dosis más eficaz parece ser 0,75
mg/kg/día [5]. Si los corticoesteroides se continúan como adulto, y en
qué dosis, es una decisión que el neurólogo toma con el paciente y la familia.
La decisión es difícil debido a los riesgos sistémicos conocidos del uso a largo
plazo de corticoides y se desconocen, pero son potenciales, los beneficios al
músculo respiratorio y cardíaco. La revisión Cochrane de 2006 del uso de
corticoesteroides en DMD no puede evaluar los beneficios a largo plazo de los
actuales estudios publicados [5]. Mientras la práctica convencional hace
varios años fue suspender los corticoides cuando el paciente comenzaba a
utilizar la silla de ruedas a tiempo completo, muchos pacientes siguen
utilizando los corticoides indefinidamente con las esperanzas que ofrecen
beneficios a los músculos de la respiración. Hay algunos datos que apoyan el
beneficio respiratorio medido por la capacidad vital forzada, sin embargo, estos
ensayos fueron también en niños y a corto plazo [3,4].
En nuestra clínica de adultos con DMD, no iniciamos los corticoides en pacientes
que han optado por no tomar corticoides o los han descontinuado debido a los
efectos secundarios o incertidumbre de sus beneficios. En pacientes adultos que
han optado por continuar con corticoides después de la pérdida de la ambulación,
evaluamos los efectos secundarios actuales y si no son excesivamente gravosos,
intentamos mantener la dosis de corticoides. Aunque a largo plazo el uso de
corticoides tiene una gran cantidad de bien descritos efectos secundarios
incluyendo aumento de peso, desarrollo de cara Cushingoide, baja estatura,
hipertensión, hiperglicemia, cataratas, y osteoporosis, por mucho, la razón más
común encontrada por pacientes para descontinuar la prednisona era el excesivo
aumento de peso que impide las transferencias y la atención. Parámetros de la
práctica desarrollados por el Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia
Americana de Neurología, recomienda la disminución de la prednisona a 0,5
mg/kg/día si el aumento de peso es mayor al 20% sobre estimado de un peso normal
para la altura ocurre durante un período de 12 meses, con mayor disminución a
0,3 mg/kg/día si el aumento de peso excesivo continua [6]. Seis de
nuestros 23 pacientes adultos con DMD han continuado una dosis baja a moderada
de prednisona, pero ninguno ha sido capaz de tolerar y mantener la dosis de 0,75
mg/kg con que fueron inicialmente tratados cuando aun caminaban. La media de
dosis diaria para los que toman prednisona en nuestra clínica de adultos es de
0,33 mg/kg/día, sin embargo, cuatro de seis tienen regímenes de días alternos.
Del mismo modo, Pandya et al., 2005, evaluó 30 pacientes por 10-años de
seguimiento y encontraron que la dosis de prednisona se redujo a una dosis media
de 0,36 mg/kg /día [7].
1.2. Ejercicio
La mayoría de los adultos con DMD tienen habilidades motoras muy limitadas. Sin
embargo, algunos músculos de las extremidades superiores, especialmente flexores
de los dedos de la mano, pueden estar bien conservados y ofrecer al paciente las
habilidades importantes para controlar el joystick de una silla de ruedas
motorizada, jugar juegos electrónicos y utilizar el teclado de la computadora.
La fisioterapia debe concentrarse en estirar los músculos de la extremidad
superior para minimizar contracturas. Una rutina diaria de estiramiento debería
incluir flexores del codo, pronatores del antebrazo, flexores de la muñeca, y
flexores largos de los dedos de la mano [8]. Estiramiento de las
extremidades inferiores, (flexores de cadera, flexores de rodilla y flexores
plantares del pie) también debería seguir pasado el período de ambulación y en
la adultez, ya que proporciona alivio de los síntomas de rigidez y mejora el
dolor. Además de los estiramientos, los pacientes se benefician de la terapia en
la piscina con asistencia y apoyo de la cabeza y el cuello, donde la
flotabilidad proporciona un grado de libertad de movimientos.
2. Manejo cardiaco
Como la atención de apoyo para las personas con DMD conduce a una mayor
longevidad, tanto el reconocimiento como el tratamiento de las manifestaciones
cardíacas son cada vez más importantes. Antes del desarrollo de métodos no
invasivos para evaluar la función cardiaca, la incidencia de disfunción
miocárdial entre las personas con DMD se pensaba que era baja, pero la
cardiomiopatía a menudo se veía en la autopsia [9]. Hoy en día, la
detección de disfunción ventricular izquierda asintomática y arritmias permite
el tratamiento temprano y potencialmente salvador de vidas. En nuestra práctica,
la detección de cardiomiopatía anticipada es de rutina y co-incidente con el
diagnóstico de DMD.
2.1. La incidencia de cardiomiopatía dilatada (CMD)
Además de su papel en el músculo esquelético, la distrofina desempeña un papel
esencial en la estabilización del complejo citoesquelético de los miocitos
cardiacos. Alteraciones en varios componentes de este complejo están asociados
con CMD (con o sin miopatía esquelética asociada), incluyendo el
delta-sarcoglicano, desmina, y metavinculina [10-12]. A pesar de la
ausencia consistente de distrofina, sin embargo, el fenotipo cardiaco entre los
pacientes con DMD varía del aumento o la disfunción no discernible del
ventrículo izquierdo (LV) a aparición temprana de CMD con insuficiencia
cardiaca. La incidencia global de CMD en DMD se ha estimado en 25% a los 6 años
de edad, 59% a los 10 años de edad [13]. En la edad adulta, casi todas
las personas con DMD tienen participación cardiaca [13,14]. Como la
cardiomiopatía es un desorden dependiente de la edad a la que todos los
pacientes con DMD son genéticamente predispuestos, hay un alto riesgo de
disfunción cardíaca que afecte el tiempo de vida de una persona. Con frecuencia,
hay importantes anomalías cardíacas anteriores a los síntomas [9,13]. En
consecuencia, la evaluación no invasiva seriada de disfunción cardíaca e
intervención terapéutica temprana se recomienda fuertemente.
Factores de riesgo asociados con la aparición y gravedad de la CMD no son
claros. La gravedad de la cardiomiopatía no es directamente proporcional a la
fuerza del músculo esquelético, como con frecuencia ha sido observado en la
distrofia muscular Becker (DMB) de pacientes que tienen casi fuerza normal de
las extremidades y reciben trasplante cardíaco de cardiomiopatía. Recientemente,
ha habido una sugerencia de que la ubicación de la deleción genética puede estar
vinculada a la CMD. Jefferies y sus colegas recientemente informó de que en 47
personas con DMD o DMB, se observó una mayor incidencia de CMD en aquellos con
una deleción que ocurre en los exones de codificación de la N-terminal de la
distrofina, y menor incidencia de CMD en los que las deleciones se producen en
los exones de codificación de la C-terminal de la distrofina [15]. Los
datos de otras personas y el seguimiento de esas personas iniciales será
importante para evaluar esta posibilidad, que podría ser una herramienta
importante en la predicción de cardiomiopatía.
2.2. Métodos de detección de CMD
La escoliosis, la ventilación de presión positiva, y contracturas de flexión
pueden contribuir a dificultades en la obtención de datos fiables a partir de
imágenes cardíacas, y cada uno de estos factores deberían tenerse en cuenta a la
hora de considerar el mejor método de determinar el tamaño cardíaco y la
función. Las opciones incluyen ecocardiografía, resonancia magnética (RMI), y
ventriculografía isotópica (MUGA). Otros métodos, tales como el nivel en suero
de B-péptidos natriuréticos (BNP) o cardiografía por impedancia no invasiva,
pueden ser útiles, pero en este momento, no hay datos suficientes para apoyar su
uso rutinario en esta población en lugar de las técnicas más tradicionales. El
electrocardiograma (ECG) es útil para la determinación de arritmia cardíaca,
pero carece de sensibilidad y especificidad en la evaluación de enfermedad
cardíaca estructural. Un ECG normal no ofrece pruebas suficientes del tamaño
cardíaco normal o función, y un ECG anormal no proporciona ninguna
cuantificación de disfunción cardíaca (si está presente). En nuestra práctica,
realizamos ECG cuando existe preocupación de arritmias como la fibrilación
atrial, taquicardia supraventricular, o bloqueo cardíaco (que es menos común).
No realizamos la vigilancia rutinaria con ECG de la ampliación cardiaca o
disfunción, ya que su rendimiento es relativamente bajo en comparación con la
ecocardiografía.
La ecocardiografía permite la determinación del tamaño del ventrículo izquierdo
(VI), grosor de la pared, función de la válvula, así como la función tanto
sistólica como diastólica del VI. Si bien puede ser técnicamente limitado en
algunos pacientes con DMD, el uso de agentes de contraste ecocardiográfico
intravenoso puede mejorar su precisión y viabilidad. A diferencia de algunos
otros métodos de imagen cardiaca, los ecocardiogramas se pueden hacer mientras
el paciente permanece en una silla de ruedas, que es un beneficio significativo
para los pacientes avanzados con pobre función pulmonar y contracturas de
cadera. Si bien la interpretación de la fracción de eyección puede variar entre
los lectores cualificados, los métodos utilizados para cuantificar el
rendimiento cardíaco podrían limitar dicha variabilidad [16]. Además,
factores tales como una enfermedad intercurrente o insuficiencia respiratoria
pueden ser tomados en cuenta durante la interpretación del estudio.
La RMI cardíaca es una de las evaluaciones más precisas del tamaño y función del
VI, y también añade la capacidad de la imagen focal de la fibrosis miocárdica.
Sin embargo, es necesario que la toma de las imágenes de tales datos no sean
adquiridos indiscriminadamente durante todo el ciclo cardíaco. El Cine-RMI puede
ser realizado por la compilación de imágenes de múltiples fases espaciadas
uniformemente del ciclo cardíaco en una pantalla cinematográfica. Las
limitaciones de la RMI cardiaca incluyen la facilidad con la que el movimiento
afecta en el artefacto, el alto costo, y factores técnicos relacionados con la
adquisición de imágenes en un estrecho compartimiento para las personas con DMD.
La exploración MUGA se realiza por radiomarcaje de glóbulos rojos y, a
continuación, la medición de la actividad del radiotrazador en el interior de la
cámaras cardiacas en sistólica y diástolica a través de una cámara externa. Es
uno de los métodos más exactos y reproducibles de determinación de la fracción
de eyección del VI [17]. Sin embargo, este método es limitado en su
capacidad para proporcionar información acerca del espesor de la pared del VI o
el rendimiento de las válvulas cardíacas. Al igual que con la RMI cardíaca, las
limitaciones relacionadas con la inmovilidad del paciente puede hacer que esta
técnica sea menos conveniente para algunas personas.
Continuación:
Segunda Parte
- Derechos de Autor
/ Limitantes -
|
Principal /
Correo
Electronico /
